Inschrijfformulier

Ja, ik wil inschrijven voor een cursus!

Persoonlijke gegevens

Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geslacht	Man Vrouw
Adres
Postcode (3956 CM)
Woonplaats
Telefoon (0343-456251)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
E-mailadres:
Schrijf in als	Als paar Alleen
Locatie:	Leersum

Persoonlijke gegevens partner

(alleen van toepassing bij inschrijving als paar)

Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geslacht	Man Vrouw
Adres
Postcode (3956 CM)
Woonplaats
Telefoon (0343-456251)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
E-mailadres:

Gegevens cursus

Ben je al ingeschreven bij Zenner Dance Masters?	Ja Nee
Zo ja, mijn cardnummer:
Cardnummer partner:

Ik/wij wil(len) inschrijven voor:	beweegkriebels --- stijldansen jongeren stijldansen paren caribbean mix 4all swing solution --- streetdance aerodance aerodance & showdance musicalklas street- & breakdance kidswing kidswing mini's --- aerobics step aerobic aeronetics aerodance power workout pilates inline skaten zumba dance blast
Niveau:	1ste jaars 2de jaars 3de jaars 4de jaars 5de jaars topklasse niet van toepassing
Dag:	maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
Tijd:	09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 00 15 30 45